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我的知识—肠瘘患者肠内营养支持及护理

2018-09-06 11:47 4

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肠外瘘是一种严重并发症,80%发生于术后,也可由先天畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。肠瘘易导致水电解质和酸碱平衡失调、营养不良、感染、败血症及多器官功能衰竭,且病程长,病死率高Ⅲ。我们采用肠内营养支持治疗肠瘘患者8例,护理体会报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

肠瘘患者8例,男5例,女3例,年龄1688岁,平均年龄52岁。胃吻合口瘘3例,十二指肠瘘2例,小肠瘘2例,结肠瘘1例。其中2例为腹部外伤所致,其余为腹部手术所致。

1.2 方法

①肠内营养途径:经鼻空肠管;经空肠造口;经小肠瘘口插入营养管。当瘘可控制、无腹腔感染表现、肠功能恢复,设法用部分肠内营养辅助,并逐渐减少肠外营养。

② 肠外营养制剂:在空气净化台或层流空气罩内进行。室内每日紫外线照射2次,尤其在配制前照射1次,照射时间不能少于2小时。控制人员走动时应防止空气污染。将各种营养素按剂量充分混合在3升无菌塑料袋内。

全营养混合液的配制过程要符合规定的程序,有专人负责,要保证混合液中脂肪乳剂理化性质的稳定性。

在基本溶液中,根据病情及血生化检查,酌情添加各种电解质溶液,并补充水溶性维生素 J。而脂溶性维生素因短期禁食不会产生缺乏,因此只需在禁食23周才给予补充。溶液中正规胰岛素适量。

③肠内营养液的配制:防止细菌污染是EN液配制过程中要点之一。

EN液是细菌生长繁殖的良好培养液,故一旦细菌污染,将会大量细菌繁殖,导致患者出现腹泻的肠道感染症状,影响EN的顺利实施,因此EN液要消毒,用注射用水配制液体。EN液要现用现配,配制后放置4C冰箱内,24小时内使用。

为适应机体代谢的需要,肠内营养液的成分均很完整,包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物,也含有生理需要的电解质、维生素和微量元素。肠内营养液应结构合理,早期营养以淀粉为主,配以各种电解质,有利于肠道吸收并防止肠胀气。

2 结果

全组8例患者,死亡1例,治愈7例。其中自愈5例,辅助手术2例。中心静脉导管感染、水电解质紊乱,导致多器官功能衰竭(MODS)死亡1例,出现高血糖1例。肠内营养管堵塞1例,腹胀、腹泻2例。

3 肠内营养并发症及其处理

3.1 胃肠道反应主要有腹泻、腹胀、肠痉挛、恶心、呕吐和便秘。

腹泻为EN支持中最常见的并发症,常发生于EN开始时或使用高渗营养液,少数患者因腹泻而被迫停用EN,严重者可引起脱水。

引起腹泻的原因有:

① 营养液高渗透压或输注速度过快,肠腔内渗透负荷过重,除腹泻外常伴有恶心、肠蠕动亢进 j

②饮食通过肠腔时间缩短,胆盐不能再吸收或者小肠吸收不良。

③ 营养液被细菌或真菌污染。

④ 营养液温度太低。

⑤ 低蛋白血症,胃肠道水肿,可使绒毛吸收能力下降,引起吸收障碍和腹泻。

腹泻的防治措施:

①配制的营养液尤其是在冰箱中保存后,要在输入前复温到3O40℃ 为宜。

② 严重营养不良患者,因肠黏膜吸收不良,应从低浓度、小剂量开始逐步使患者适应,有时需适应12周,可达到完全EN的需要。

③在营养液配制、保存时注意无菌技术,防止污染。

④轻中度腹泻是应用复方苯乙哌啶、易蒙停等止泻药物,减慢肠蠕动,增加营养液吸收时间,达到防止腹泻目的。

3.2 水电解质失衡脱水、高钠、高氯和氮质血症发生的主要原因是水供应不足,腹泻会加重脱水高血钠。

多数患者的高钠血症系缺水而非钠过多引起,防止方法为供给无深质水,加强患者的检测,观察电解质变化,及时加以纠正。

3.3 血糖紊乱低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者,此类患者已经适应吸收大量高浓度糖,突然停止后,容易发生低血糖。缓慢停止EN供给,或停用后以其他形式补充适量糖过渡,就可避免低血糖发生。

高血糖主要发生于老年人,对不能耐受高糖的患者,应该用EN配方制剂或给胰岛素或加用降糖药物,并加强监测。

3.4 管道堵塞常见原因是营养液黏附管壁或药物所致。因此,在每次喂养前后均用305OraL的温水或盐水冲洗管道,持续滴注4小时冲洗1次,以防管道堵塞,如经处理仍不能使导管通畅时,则应由医师用导线管或换管。

3.5 返流、误吸及肺部感染多发生于胃排空不良及存在腹胀者,尤其是昏迷、吞咽或反射减弱的患者 。

吸人性肺炎是EN最严重的并发症。临床上预防吸人性肺炎发生的方法:

① 患者取半卧位进行胃EN滴注。

② 经常检查胃潴留情况,一旦胃潴留液大于100mL,则停止输入28小时,然后减慢输入速度或稀释输入液。

③鼓励患者咳嗽,清除气管内液或颗粒,必要时行气管镜检查。

④给予静脉输液及抗生素,以防治肺部感染。

4.心理护理

肠外瘘患者的病情变化多,治疗时间长,部分患者不了解营养支持的意义,各种置管也给患者带来一定的痛苦,为避免患者不愿治疗或出现并发症后产生厌烦心理,在实施营养支持时要告诉患者其重要性,解释治疗过程中可能出现的并发症。

多与患者交谈,了解其感受和心理状态,出现并发症及时处理。针对不同情况因人施护,使患者积极配合营养支持,争取早日康复。

参考文献

[1]任建安,王革非,王新波,等.肠外瘘病人肠内营养支持I临床应用研究[J].肠外与肠内营养,20007(4)204.

[2]黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来[J].中国实用外科杂志,200020(10)7.

[3]隋芳.外科病人肠内营养支持的护理[J].肠外与肠内营养,20029(2)127.

[4]李宁.经周围静脉营养支持[J].肠外与肠内营养,19974(3).

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